备孕准备——写给女性

怀孕从来不是女方一个人的事——但女方在开始备孕之前确实有不少该弄清楚的事。这个页面把我写的十五篇“女方准备”文章收在一起，你可以从头读到尾，也可以直接点进最贴近自己情况的那一篇。

• 年龄与生育力
• Śakti 补充剂
• 益生元
• 卵巢功能修复
• 输卵管检查
• 正常月经
• 排卵日推算
• 第一次 hCG 结果
• PRP
• DHEA
• 饮食与体重
• 益生菌
• NAC
• 菠萝蛋白酶
• CoQ10 与卵子质量

年龄与女性生育力

我曾在越智医院（Vajira）门口的算翁社区一带做过一次随机调查，想看看有多少人知道女性的生育力会随年龄下降。结果只有 20% 的人心里大致有数。其余的人相当模糊——有些人以为女人一辈子都能怀孕。

女性一生的卵子数量在胎儿 20 周时达到最高峰——那时她还在自己母亲的肚子里，大约两百万颗。此后只会一路减少。到初潮那天，大约还剩二十万到四十万颗。之后卵子会成批地被“唤醒”并开始发育，但每个周期最终只有一颗成熟并排出，等待受精。

减少的不只是数量。卵子在体内待得越久，接触环境毒素、遗传损耗和自由基的时间就越长。染色体受损，线粒体——卵细胞的发电厂——开始出问题。结果是染色体异常的卵子变多，胚胎因为能量不足而分裂得不好。这就是为什么年龄越大，怀孕率下降、流产率上升。

平均而言，这种生殖系统的老化大约从 32 岁开始，37 岁以后表现得相当明显，45 岁之后自然受孕的机会已经非常小。而且不只是卵巢。子宫同样会随年龄改变——肌层收缩变得不协调，内膜接纳胚胎的能力不如从前，宫腔内的慢性炎症也更多。

临近四十岁时，卵子数量已经大幅下降，激素水平也开始变化——这会连带影响身体的其他方面：

• 代谢变慢，体重很容易往上走——即使吃得跟以前一样，平均每年也会增加 0.5 公斤。
• 体脂分布改变，更多地堆在腹部，形成腹型肥胖（abdominal obesity）。
• 出现胰岛素抵抗，可能让血糖升高、血脂和胆固醇异常、血压上升。
• 长期下来骨量变少，可能发展为骨质疏松（osteoporosis）——身高变矮、背部变驼，轻微碰撞也可能骨折。
• 激素降到一定程度后，可能出现更年期症状——潮热、出汗、睡不好、皮肤干燥、阴道干涩。如果严重到影响日常生活，就该处理。

我们拦不住年龄，但还是有一些事可以做。有卵子提早耗竭风险的女性——特纳综合征、脆性 X 前突变，以及即将接受化疗、卵巢手术或盆腔放疗的人——可以考虑生育力保存：冻卵、冻胚，或冷冻卵巢组织。至于眼下没有生育计划、但觉得将来会想要孩子的人，冻卵也是一个选项。生活方式要健康，远离酒精、烟草和成瘾物质。还有一句我直说：没有任何补充剂、任何治疗能赢过你的年龄。

全文阅读：年龄与女性生育力

Śakti：为备孕女性配的综合补充剂

病人常问我，备孕不顺的时候该吃什么补充剂。市面上的产品多得很——从正经的，一直到半信半疑的，甚至纯粹的伪科学。于是我自己配了一个方子，Śakti，让病人一天吃一次就能把该补的补齐：一粒胶囊，每日一次，饭前服用。配方是我从研究里一点点定下来的，再去看符合 GMP 标准的工厂、向泰国食品药品监督管理局完成注册、自己挑包装、自己设计标签。做这些，是为了让病人确信自己拿到的是完整的效果，安全，而且价格不离谱。

在那篇文章里，我把研究一种一种营养素摊开来讲，让你看清每一个成分为什么在配方里：

• 辅酶 Q10 — 脂溶性抗氧化剂，能保护 DNA 不被氧化，并帮助细胞高效产能。使用 8–12 周后，研究发现妊娠率有统计学意义地提高，成熟卵子更多，受精率更高，优质胚胎也更多——在卵巢储备低和多囊卵巢综合征（PCOS）的女性身上都是如此。
• 维生素 C — 水溶性抗氧化剂。在试管婴儿周期中服用维生素 C 的女性，妊娠率显著高于未服用者。
• 维生素 D — 脂溶性，参与骨骼与肌肉的运作，也影响男女双方的生殖系统。研究发现，血中维生素 D 水平偏低的女性，通过试管婴儿受孕的机会低于水平正常的女性。
• 叶酸 — B 族维生素，可以预防胎儿的神经管缺陷。虽然在试管婴儿人群中的研究并未发现血中叶酸水平与妊娠率相关，但为了孩子，仍然该吃。
• 维生素 B3（烟酰胺） — 有研究发现它能延缓卵细胞的凋亡，并改善过早绝经的情况。
• 锌 — 这种矿物质关系到卵细胞的正常分裂、受精本身（受精那一刻会出现一次锌的闪光，即所谓 zinc spark）、胚胎的正常分裂，一直到胚胎着床。
• 维生素 E — 抗氧化、抗炎。研究发现维生素 E 能改善卵子和胚胎质量：胚胎分裂得漂亮，碎片少。而在内膜准备周期里，服用维生素 E 的女性内膜比未服用者更厚。

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益生元与女性生育力

益生元是人体肠道无法消化、也无法吸收的物质，因此能原封不动地抵达大肠——在那里成为益生菌（probiotics，肠道内的有益菌）的食物来源。它们属于功能性食品（functional food）。常见于某些蔬果和谷物：洋葱、大蒜、黄豆、红豆、菊苣根、朝鲜蓟、芦笋、香蕉和苹果。

而益生菌是活的有益微生物，摄入适当的量时能支持身体各系统的运作。它们除了定居在肠道和阴道，也存在于食物中：发酵乳、酸奶、泡菜、腌黄瓜、味噌和发酵茶。当益生元与益生菌协同作用时，这一组合称为合生元（synbiotics）。

那这跟怀孕有什么关系？研究发现，摄入益生元和益生菌能减轻炎症，并有助于恢复正常排卵，原因在于：

• 它让颗粒细胞（granulosa cells）的功能恢复正常，并减轻炎症；
• 它促进卵泡和卵细胞的发育；
• 并且让内分泌系统和免疫系统保持正常运作。

换句话说，就是从里面把身体调好——生育力也就跟着好起来。

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卵巢功能修复——写给卵巢储备低或卵巢早衰的人

这一节专门写给卵巢储备低（DOR，diminished ovarian reserve）或卵巢早衰（POI，premature ovarian insufficiency）的病人。《Reproductive BioMedicine Online》上的一篇综述，把这两类病人身上真正有效的三种卵巢挽救方法收在了一起。（另外请别再问我补充剂了。如果已经到了促排只取到一两颗卵、甚至一颗都没有的地步，那早就过了补充剂能帮上忙的阶段。）

1. 体外激活（in vitro activation, IVA）

通过腹腔镜取出卵巢组织，在体外进行处理，以唤醒仍在休眠的原始卵泡（primordial follicle）——做法是把组织切成小片，或用某些药物、制剂（如 PTEN 抑制剂）培养它。之后还需要第二次腹腔镜手术，把组织移植回卵巢。日本等若干国家在做，效果还算令人满意。缺点是要进腹两次，而且培养所用药物的长期影响——对病人本人、对日后出生的孩子——都还不清楚。所以这种方法并不普及。

2. 干细胞输注（stem cell infusion）

这一类是用干细胞来修复卵泡。干细胞可以取自病人自己的骨髓（BMDSC）、在使用升血细胞药物后从血液中分离（HSC），或来自新生儿脐带血（UCMSC）。给药方式可以是经供应卵巢的动脉灌注，也可以直接注射进卵巢组织。大量研究发现卵子数量增加、激素水平改善，也确实有妊娠发生。缺点是：捐赠来源的细胞必须在高标准实验室培养并经过详尽检测才能用到病人身上，因此价格较高——一次治疗数万泰铢——而且效果可能要等三到四个月才显现。

3. 富血小板血浆（PRP）

从病人自己身上抽血，离心出高浓度血小板，激活后再注射回她的卵巢。研究发现这能提高基础卵泡数、取卵数更多、妊娠机会改善，染色体正常的胚胎也更多。多久见效取决于是 DOR 还是 POI。卵巢储备低（DOR）的人，治疗后一到三个月可能就有变化；卵巢几乎已经停摆（POI）的人，可能要三到五个月，因为 PRP 得从仍在休眠的卵泡这一层开始唤醒，而这些卵泡可能需要长达五个月才能长到超声看得见的窦卵泡阶段。就目前来说，我认为三者之中 PRP 最划算。

可以看出，在 DOR 和 POI 的病人身上，想让卵巢重新运转真的很难。所以如果你觉得自己可能有生育困难，就早点来看，别让时间再多伤你一分。

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输卵管通畅性检查（tubal patency test）

输卵管直接连着子宫，左右各一条，在受孕过程中担着好几份工作：接住从卵巢排出的卵子、作为精子上行的通道、作为受精发生的地点、在排卵后头四五天里承载胚胎，然后把胚胎送进子宫着床。可以说，输卵管就是我们在试管婴儿实验室里用的那台培养箱——只不过它才是原版。

输卵管一旦失灵——阻塞、积水（hydrosalpinges）或发炎——怀孕的开场动作就根本无法发生。这就是输卵管因素不孕，占不孕夫妇的 15–30%。它也决定治疗方式：输卵管异常是宫腔内人工授精（IUI）的禁忌，因为精卵没有合适的地方相遇。输卵管受损的女性只能用试管婴儿（IVF、ICSI）来治疗。

评估输卵管的历史很长：子宫输卵管造影（HSG）早在 1895 年就有报道，此后又出现了许多方法——有些已经消失，有些仍在使用。目前常用的有：

• 输卵管碘油／碘水造影（hysterosalpingography, HSG）
• 超声评估——子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrast sonography, HyCoSy）
• 泡沫剂子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-foam sonography, HyFoSy）
• 磁共振评估（MR HSG）与虚拟 CT 评估（CT HSG）
• 腹腔镜下经宫颈通液染色（laparoscopic chromopertubation）

HSG 是最早被报道的方法。用低剂量 X 线配合经宫颈推注的造影剂，通过造影剂的弥散来判断宫腔形态和两侧输卵管。造影剂分两种——水溶性（WSCM）和油溶性（OSCM）——当输卵管被黏液栓堵住时，OSCM 甚至可能带有治疗作用。HSG 的缺点：检查时疼痛不适、盆腔要接受射线，而且准确性不高——尤其是近端输卵管阻塞（proximal tubal occlusion），HSG 的准确率只有约 40%。

腹腔镜通液染色——用腹腔镜直视腹腔，同时经宫颈推注染料——是金标准，准确性很高。但它是侵入性的：需要全身麻醉、气管插管，还要住院。所以我们只在病人本来就需要做腹腔镜手术时才一并进行。

HyCoSy是在超声监视下，把带有微小气泡的生理盐水注入宫腔。你会看到白亮的含气盐水从输卵管伞端流出，并积聚在正常侧卵巢周围——即卵巢环征（ovarian rim sign）。优点是：几乎不痛、费用低、不用住院，而且几乎任何生殖门诊都能做，因为超声本来就在。再配合三维超声（3D-TVUS），还能像 HSG 那样同时显示两侧输卵管的造影剂溢出。HyFoSy的差别只在于使用泡沫状造影剂，含气泡比盐水更多，因此显影更白、更清楚。两者准确性都很高，接近腹腔镜通液染色。至于 MR HSG 和 CT HSG，我觉得操作繁琐、设备有限、费用高昂，不值得开单。

总之：选哪种方法，取决于检查机构的经验与熟练程度，以及病人自身的情况。

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怎样的月经周期才算正常？

你知道吗，一次月经里其实同时在跑两个周期。一个是月经周期——子宫内膜的周期，内膜不断增厚，为接纳胚胎做准备。另一个是排卵周期——卵子与性激素的生成，这些激素会去跟垂体、下丘脑“对话”，也跟子宫和生殖道的其他部分对话。

正常的月经有四个特征：

• 间隔 — 从这次月经的第一天（开始出血那天）到下次月经的第一天，通常约 21 至 35 天。
• 持续时间 — 出血约 3 至 7 天。
• 量 — 一次月经大约失血 80 毫升，差不多六汤匙（当然没人真会去量），或者在量多那天用掉四到五片卫生巾。
• 规律性 — 如果你的月经每 21 天来一次，那每个月的间隔就该差不多。这次 21 天，接着两个月不来，再下次 30 天——这就不叫规律。

月经方面可能出问题的地方很多。要是觉得哪里不对劲，去找妇产科医生聊聊。

全文阅读：怎样的月经周期才算正常？

如何推算排卵日

一项早在 1995 年的研究发现，如果一个周期里只同房一次，怀孕机会最高的是排卵前两天、排卵前一天，以及排卵当天。排卵后的第二天，机会就是零。为什么？因为精子在子宫腔和输卵管里能活三到五天，而卵子排出后只能活 12 到 24 小时。如果没有精子来受精，它就萎缩、消失，下个月重新数起。

那大家都怎么测排卵？只要备孕过一阵子的人，多半至少用过其中一种：

• 在日历上做记号（台历、挂历，随便哪种）；
• 基础体温（早上醒来先别下床，测完再记——天天如此）；
• 观察宫颈黏液（清亮、能拉丝，那就上）；
• 尿液 LH 检测（什么牌子都有，从五泰铢一条的试纸，到能连手机 app 的昂贵仪器）；
• 把唾液涂在玻片上找蕨叶状结晶（看到蕨叶就行动）；
• 还有手机应用，App Store 和 Play Store 上多到数不清。

我每一位病人都听我说过：把注意力挪到别的事情上，移植后别整天躺在家里什么也不做。压力是怀不上最大的原因之一。而算排卵日恰恰就是这么一件事——它让人紧张。

有几项研究把“随性一点”——每周同房两三次——和“算准排卵日、集中在那一周猛攻”做了比较。结果是随性的那一组赢。数字如下：

• 整个周期天天同房——3 个月内 75% 怀孕；
• 整个周期隔天一次——3 个月内 66%；
• 轻松地每周两三次——3 个月内 60%；
• 而一门心思算排卵日的——掉到只有 30–40%。

所以别再数了。如果你的周期规律——24 到 35 天，而不是“每三个月规律地来一次”——那什么时候都行。稳定地，每周两三次：这样机会最大。规律地相爱，就是最好的方法。

全文阅读：如何推算排卵日

移植后第一次抽妊娠激素，能告诉我们什么？

最近有不少病人在抽完妊娠激素——人绒毛膜促性腺激素，hCG——之后来找我。有时是她们自己觉得数值太低；有时则是医务人员告诉她们，这个水平看起来偏低。无论哪一种，都让病人和家属非常焦虑。

我想先请大家稳住。在那篇文章里，我用图来讲清楚——第一次的结果能说明什么、又不能说明什么。请去看看。

全文阅读：只抽一次妊娠激素，能告诉我们什么？

卵子少、卵子质量差怎么办——PRP 是不孕不育的新希望吗？

卵子少、卵子质量差、胚胎不好看、胚胎数量少、胚胎染色体异常、移植了却不着床。这些可能来自年龄——它对谁都不客气；来自还不够合适的促排方案；或者来自取卵和实验室操作。治疗得先从我们能找出来的问题下手——然后才是辅助手段，其中有三种值得说一说。

DHEA

DHEA 是一种弱雄激素，正常由肾上腺分泌。在国外它就摆在保健品货架上，女性的剂量是每天 25 毫克——仅此而已。小剂量时它能提高基础卵泡数；研究发现取卵时能多拿到一到两颗。（别小看一颗卵：有研究认为每多一颗卵，怀孕机会可能增加多达 5%。）缺点是：要两三个月才看得出效果，而且——这点很关键——即便 25 毫克，对泰国女性也可能偏多。高剂量的 DHEA 和雄激素不会给你更好的卵子；它们会催着卵细胞去死。

生长激素（GH）

生长激素由垂体分泌，主要在睡眠时，用来修补身体的磨损。分泌量随年龄下降，于是有人试着用它来增加卵子数量。效果有限——多一到两颗卵。缺点却不小：要连续一个月每天注射，价格昂贵（数万到十几万泰铢），而且在泰国只有小儿内分泌科医生才能开这个处方，其他科开不了。

富血小板血浆（PRP）

PRP 取自你自己的血：抽血后在实验室离心，直到血小板浓度达到普通血液的两到三倍，再注射回卵巢。血小板是身体应对损伤的第一反应部队；被激活后会释放多种物质，尤其是血小板衍生生长因子（PDGF），它在组织的年轻化中确实有作用。PRP 用于与衰老相关的病症已有数十年——膝关节退变在置换手术前的治疗、脱发，甚至面部年轻化注射。卵巢的衰退同样源于年龄，所以 PRP 也许能把它的时钟往回拨一点。

研究发现，把 PRP 注入卵巢可能提高基础卵泡数，提高 AMH——反映剩余卵子数量的激素——增加取卵数，并改善胚胎质量，这些都应当能提高怀孕机会。相关研究既涵盖此前促排取卵少的女性，也涵盖卵巢早衰的女性。病例数不算多，但所有研究指向一致；而且用的是病人自己的细胞，安全性应该是有保障的。PRP 也被注入宫腔，用于内膜薄、反复移植失败，以及宫腔粘连（Asherman 综合征）手术之后——同样取得了不错的效果。

全文阅读：PRP——不孕不育的新希望？

对 DHEA 说“不”——别自己去买来吃，我先提个醒

老实说我不太想写这一篇——难免会碰到某些人的利益。但还是得写，因为病人一直在问，而我也不断遇到为了“多几颗卵”而在吃 DHEA 的女性。先说清楚：这方面高质量的研究还不多。请自己判断。

DHEA 是肾上腺分泌的弱雄激素。有人会想到用它，是因为：雄激素略高的女性——比如多囊卵巢综合征（PCOS）患者——卵泡往往比一般人多。于是有人试着给卵子少的女性补 DHEA，指望卵子数量能上去。但是，如果雄激素高过了头，得到的不是更多卵子，而是相反：它会加速卵细胞的死亡。

那它适合谁？年满 40 岁、即将促排的女性，以及上一周期基础卵泡数少于五到七颗的女性。而且今天才开始吃是没用的——必须在促排前至少服用两到三个月才会有效果。

让我忍不住要写的是：有人在把 100 毫克的规格卖给不孕的女性。那实在太多了——100 毫克是给男性的，用于减重或提提精神。而有生育问题的男性同样绝对不能吃：精子会消失得一干二净。看着病人一片好心地掏钱买这个，我心里很难受。它没有任何好处，只有害处。开始服用之前先问医生。别让人白白拿走你的钱——钱没了、心碎了、卵子没有，时间也赔进去了。

另有一项已发表的研究发现，在预后不佳的试管婴儿人群中，加用 DHEA 相比单用生长激素，无论在妊娠率还是活产率上都没有带来额外获益。

全文阅读：对 DHEA 说“不”

饮食、减重与生育困难

如果你是我的病人，多半被我说过——或者念叨过——去运动、减点体重。减重饮食大致分三派。

1. 低碳水派

少吃淀粉和糖。版本很多——生酮、阿特金斯等等——区别在于碳水削减到什么程度。道理是胰岛素分泌减少，身体便更多地从脂肪取能，也少囤积多余脂肪。听起来不错。问题在于，燃烧蛋白质和脂肪会产生更多废物——酮体、氨——长期下来未必对健康有益。另外，一些低糖产品为了保持口味，必须添加无热量甜味剂，而某些遗传病患者是不能摄入这类物质的。

2. 低脂派

把脂肪的比例降下来。这源自我们对心肌梗死和中风的认识：血管里长期偏高的胆固醇，加上随年龄失去弹性的动脉。如今货架上满是低脂和脱脂产品。但实际发生的是，其中一些转而使用含反式脂肪的植物油脂，那是身体用不了的东西，而且可能比动物脂肪更容易造成血管阻塞。至于育龄期的病人，无论男女，我把话说明白：你需要胆固醇。它是你体内一切性激素的前体——雌激素、孕激素、睾酮，无一例外。

3. 低热量派

这一派我认为最讲道理。你吃进去的一切，无论碳水还是脂肪，都是能量，而身体会自己找平衡。这一派就是各种形式的热量计算，包括替你计数、算出身体所需的那些应用；间歇性断食也大致归在这里。体重上升，是因为你吃得超过身体需要，同时消耗的能量太少。所以少吃一点，多动一点。有些人只节食不运动——身体便认定自己正在挨饿，代谢跟着降下来，体重就是不掉。

说到底，只要吃得有节制，吃什么都行。挑让你开心的吃就好。

全文阅读：饮食与减重

益生菌与女性生育力

益生菌是对身体有益的细菌。它们帮助平衡有益菌与有害菌——在消化道里如此，在阴道里也一样。

乳酸杆菌（Lactobacillus）是阴道内含量最多的有益菌种。阴道里乳酸杆菌数量平衡，有助于防止感染，并把阴道的酸碱度维持在该有的水平。

健康的子宫内膜对怀孕同样重要，而乳酸杆菌可能有助于支持它。服用含乳酸杆菌的益生菌，或许能让内膜更丰厚，受孕的机会也随之更好。希望这些信息对正在计划怀孕的女性有所帮助。

全文阅读：益生菌与女性生育力

一起用 NAC 来排毒

N-乙酰半胱氨酸（NAC）是一种抗氧化剂。在医学上它被用作化痰药，也是对乙酰氨基酚过量时的解毒剂。在生殖这一侧，已经有研究探讨把 NAC 当作辅助生育的补充剂使用——此外它也有助于为肝脏排毒，这个器官一直在辛苦地过滤各种激素。

全文阅读：一起用 NAC 来排毒

菠萝蛋白酶——胚胎移植周期里的新帮手

给那些难以受孕、反复流产，或者胚胎移植一直不成功的人：菠萝蛋白酶（bromelain）是从菠萝里提取的酶。如果没有耐胃酸的包衣，它的作用就只是助消化、缓解腹胀。但若能闯过胃酸被吸收，它就会：

• 减轻炎症（抗炎）；
• 减少血液凝固（抗凝）——头两条恰恰就是阿司匹林的作用，也就是病人在移植前后常被开的那种药；
• 减轻疼痛；
• 并减少粘连的形成——无论是子宫内膜异位症这类疾病导致的，还是手术之后产生的。

全文阅读：菠萝蛋白酶——胚胎移植的新帮手

CoQ10 与卵子质量

接着我此前写过的女性抗氧化补充剂的话题：刚刚发表了一项研究，考察 CoQ10 对卵丘细胞（cumulus cells）质量的影响——也就是包裹在卵子周围的那些“保姆细胞”。研究比较了三组：年轻小鼠、年老小鼠，以及给予 CoQ10 的年老小鼠，剂量取的是此前已证实能把卵巢内 CoQ10 浓度提高到三倍的那个剂量。

结果如下：

• 每颗卵子周围的卵丘细胞数量，年轻鼠组和补充 CoQ10 的老年鼠组都高于未补充的老年鼠组；
• 补充 CoQ10 的老年鼠，退变性细胞死亡的程度与年轻鼠一样低，低于未补充的老年鼠（以 caspase-3 衡量）；
• 补充 CoQ10 的老年鼠，其 DNA 损伤接近年轻鼠，少于未补充的老年鼠（以 TUNEL 检测）；
• 而卵丘细胞的功能——以线粒体数量、葡萄糖摄取和孕酮生成来评估——年轻鼠与补充 CoQ10 的老年鼠水平相当，且两者都优于未补充 CoQ10 的老年鼠。

小结：在小鼠身上，补充 CoQ10 能延缓卵丘细胞的老化。在人身上，数据还是我此前介绍过的那些——吃比不吃好。

全文阅读：辅酶 Q10 与卵子质量

祝好——Patsama 医生