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输卵管功能的检查（tubal patency）

现在有哪些方法、哪种好、各有什么缺点？今天就来聊聊。

Patsama Vichinsartvichai 医生MClinEmbryol, EFOG-EBCOG, EFRM-ESHRE/EBCOG.

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作者

Patsama Vichinsartvichai 医生 — 泰国妇产科专科；泰国生殖医学专科；妇科内镜手术文凭；MClinEmbryol, EFOG-EBCOG, EFRM-ESHRE/EBCOG。

输卵管都做些什么

输卵管（fallopian tubes）直接连着子宫，分左右两侧。怀孕的每一步都有它的份：从卵巢接住卵子、让精子进来与卵子相遇、作为受精（fertilization）发生的地方、在排卵后头 4–5 天里承载胚胎的发育，再把胚胎送进子宫着床。可以说，输卵管就像我们试管婴儿实验室里用的培养箱。

当输卵管工作不正常时

输卵管工作不正常时——无论是不通（nonpatent tubes）、积水（hydrosalpinges），还是有炎症——怀孕最开头的那套机制就无法发生。这就是输卵管因素不孕（tubal factor infertility），而且并不少见：占不孕者的 15–30%。

输卵管的功能还决定了可以选哪种助孕方式。比如人工授精（IUI），输卵管异常就是禁忌症：已经没有合适的地方让精子与卵子完成受精了。所以输卵管异常的人，只能用试管婴儿（IVF、ICSI）来治疗。

评估输卵管通畅度（tubal patency）的技术

评估输卵管有一段很长的演进史。早在 1895 年，就有用 hysterosalpingography（HSG）检查输卵管的报道。此后又出现了许多新方法：有的已经消失，有的沿用至今，将来也可能还会有新的。

如今检查输卵管的方法有好几种，常用的有：

  • 输卵管造影 X 线检查（Hysterosalpingography；HSG）
  • 用超声技术评估：Hysterosalpingo-contrast sonography（HyCoSy）与 Hysterosalpingo-foam sonography（HyFoSy）
  • 用 MRI 评估（MR HSG）
  • 用 virtual CT 评估（CT HSG）
  • 腹腔镜下经宫颈通液染色检查（Laparoscopic chromopertubation）
汇总各种输卵管通畅度评估方法的幻灯片——HSG（水溶性与油溶性造影剂）、基于超声的检查（HyCoSy、HyFoSy）、MRI（MR HSG）、virtual CT HSG，以及 laparoscopic chromotubation
汇总各种输卵管通畅度评估方法的幻灯片——HSG（水溶性与油溶性造影剂）、基于超声的检查（HyCoSy、HyFoSy）、MRI（MR HSG）、virtual CT HSG，以及 laparoscopic chromotubation

1. 输卵管造影 X 线检查（Hysterosalpingography；HSG）

HSG 是最早被报道的输卵管检查技术。它在经宫颈注入造影剂（contrast media）的同时用低剂量 X 线成像，从而评估宫腔形态和两侧输卵管——依据是造影剂自输卵管溢出扩散的情况。

造影剂有两类：water-soluble contrast media（WSCM）和 oil-soluble contrast media（OSCM）。研究发现，若患者的输卵管可能被黏液堵塞，使用 OSCM 还可能带来治疗作用。

HSG 上提示输卵管通畅的征象是：造影剂充盈输卵管的所有节段（opacification of all fallopian tube segments），随后自由溢入腹腔（free intraperitoneal spill）。

HSG 的缺点是检查时疼痛、不适，盆腔要接受 X 线照射，而且准确性不高——尤其是输卵管近端阻塞（proximal tubal occlusion），HSG 的准确率只有 40%。

HSG（hysterosalpingography）幻灯片：造影剂的种类、输卵管通畅的征象，以及显示造影剂经输卵管溢入腹腔的 X 线图像（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）
HSG（hysterosalpingography）幻灯片：造影剂的种类、输卵管通畅的征象，以及显示造影剂经输卵管溢入腹腔的 X 线图像（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）

2. 腹腔镜下经宫颈通液染色（Laparoscopic chromopertubation）

腹腔镜下经宫颈注入染料，被视为评估输卵管功能的金标准（gold standard）。它以腹腔镜手术（laparoscopy）的方式在全身麻醉下进行，准确性很高。

但它属于侵入性（invasive）检查：需要全身麻醉、气管插管，还要住院。因此只在患者本来就需要做其他腹腔镜手术时才一并进行。

腹腔镜通液染色图像：箭头指向两侧输卵管，B 图中可见染料从输卵管末端流出（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）
腹腔镜通液染色图像：箭头指向两侧输卵管，B 图中可见染料从输卵管末端流出（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）

3. Hysterosalpingo-contrast sonography（HyCoSy）

这是用超声做的输卵管检查：把带有细小气泡的生理盐水注入宫腔。带气泡的盐水从伞端（fimbriae）溢出时呈白色，还能看到盐水围在正常那一侧的卵巢周围（ovarian rim sign）。

  • 输卵管通畅的直接征象： 输卵管间质部（interstitial）出现高对比回声，同侧卵巢旁出现新的气体。
  • 间接征象： cul-de-sac（直肠子宫陷凹）内出现新的液体或液体增多，是至少一侧输卵管通畅的间接征象。

HyCoSy 的优点：检查带来的疼痛非常轻、费用低、不用住院，而且几乎任何不孕门诊都能做——因为超声机本来就在那儿。

检查时还可以加做三维超声（3D-TVUS），这样能同时显示造影剂从两侧输卵管溢出的影像，和 HSG 一样。

HyCoSy 幻灯片（air-saline 技术），含输卵管通畅的征象与配套超声图像（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）
HyCoSy 幻灯片（air-saline 技术），含输卵管通畅的征象与配套超声图像（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）
服务卡片：三维经阴道超声加宫腔注入生理盐水（3D-TVUS+SIS），5,000 泰铢 —— 另见[为什么要用三维超声评估子宫与输卵管](../3dtvus/)
服务卡片：三维经阴道超声加宫腔注入生理盐水（3D-TVUS+SIS），5,000 泰铢 —— 另见为什么要用三维超声评估子宫与输卵管

使用 microbubble contrast 的 HyCoSy

  • 把 microbubble contrast 用于 HyCoSy 属于超说明书使用（off-label use）。
  • 0.1–0.5 mL 的 sulfur hexa-fluoride lipid-type A microspheres，溶于 20–50 mL 无菌生理盐水中。
  • 输卵管通畅的征象： 在输卵管腔内看到一条细线状的造影剂，自间质部（interstitial）延伸至漏斗部（infundibular）。
  • 输卵管通畅的征象： 造影剂部分或完全环绕卵巢形成一圈（ovarian rim sign），代表造影剂自由溢入腹腔。
关于 microbubble contrast 的 HyCoSy 幻灯片（片上小标题写的是“HyFoSy with microbubble contrast”），显示输卵管腔内的造影剂与 ovarian rim sign（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）
关于 microbubble contrast 的 HyCoSy 幻灯片（片上小标题写的是“HyFoSy with microbubble contrast”），显示输卵管腔内的造影剂与 ovarian rim sign（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）

4. Hysterosalpingo-foam sonography（HyFoSy）

这同样是用超声做的检查，与 HyCoSy 的区别在于 HyFoSy 往宫腔里注入的是泡沫质地的物质（其中夹带的气泡比盐水多）。它显影出的白色比 HyCoSy 的盐水更浓，因此看得更清楚。

  • 向宫腔内注入 air polymer-type A 泡沫（5 mL 无菌纯化水 + 5 mL hydroxyethyl cellulose 与 glycerol）。
  • 不具胚胎毒性（nonembryotoxic）；已获 FDA 批准用于输卵管通畅度检查。
  • 输卵管通畅的征象： 泡沫自输卵管进入腹腔，输卵管腔呈现为一条细而高对比的线。
HyFoSy（hysterosalpingo-foam sonography）幻灯片，配有显示两侧输卵管内泡沫的超声图像（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）
HyFoSy（hysterosalpingo-foam sonography）幻灯片，配有显示两侧输卵管内泡沫的超声图像（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）

HyCoSy 和 HyFoSy 在判断输卵管功能上非常准确，接近 laparoscopic chromopertubation。

MR HSG 与 CT HSG

至于 MR HSG 和 CT HSG，我认为检查过程很麻烦、设备数量有限、并非到处都能做，费用又高——所以开这类检查并不划算。

MR HSG 图像，A–D 各图显示宫腔与输卵管（Unterweger M, et al. Hum Reprod 2002）
MR HSG 图像，A–D 各图显示宫腔与输卵管（Unterweger M, et al. Hum Reprod 2002）
CT HSG 图像：左图为输卵管通畅（normal tubal patency），右图为双侧输卵管积水（bilateral hydrosalpinges）（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）
CT HSG 图像：左图为输卵管通畅（normal tubal patency），右图为双侧输卵管积水（bilateral hydrosalpinges）（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）

各项检查的敏感性与特异性对照

输卵管通畅度诊断检查对照（Grigovich M, et al. Radiographics 2021）
检查敏感性（%）特异性（%）
HSG65–8175–83
HyCoSy with air-saline76.179.4
HyCoSy with microbubble contrast9195
3D or 4D HyCoSy with microbubble contrast9594
HyFoSy87.5100
Virtual CT HSG10086
MR HSG10082–93

小结

评估输卵管功能要选哪一种方法，取决于做检查的机构的经验与熟练程度，以及患者的情况。

我那张 Choosing the Appropriate Test 幻灯片把这六样东西放在了一起：

  • 机构的专业能力（Institutional expertise）
  • 检查是否可及（Test availability）
  • 全面的超声检查（Comprehensive US）
  • Fluoroscopic HSG
  • 使用油溶性造影剂的 HSG（HSG with OSCM）
  • CT HSG 与 MR HSG
Patsama Vichinsartvichai 医生的幻灯片 *Tubal Patency — Choosing the Appropriate Test*
Patsama Vichinsartvichai 医生的幻灯片 Tubal Patency — Choosing the Appropriate Test

参考文献

  1. Patil, Eva et al. The history and current status of fallopian tube pressures — developing alternate methods for confirmation of tubal occlusion. Contraception, Volume 92, Issue 2, 124-127.
  2. Grigovich M, Kacharia VS, Bharwani N, Hemingway A, Mijatovic V, Rodgers SK. Evaluating Fallopian Tube Patency: What the Radiologist Needs to Know. Radiographics. 2021 Oct;41(6):1876-1896.

祝一切顺利 —— Patsama Vichinsartvichai 医生 · Fertile by Dr. Pat · LIFE by Dr. Pat

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