子宫与输卵管的异常约占不孕原因的 50%。因此，准确找出这些问题以便加以纠正，是治疗的重要起点。

女性不孕的原因

子宫

子宫肌瘤
宫腔粘连
子宫内膜息肉
子宫畸形
子宫纵隔
子宫腺肌症（adenomyosis）

输卵管

输卵管积水（hydrosalpinx）
子宫内膜异位症（endometriosis）
手术后盆腔粘连

卵巢

不排卵——多囊卵巢综合征、下丘脑 GnRH 分泌异常、垂体病变
卵巢功能减退——卵巢储备下降（DOR）、早发性卵巢功能不全（POI）、特纳综合征、化疗影响

胚胎与母体之间的交流

抗磷脂抗体综合征
着床窗口期发生偏移
蛋白 C / 蛋白 S 缺乏

子宫的评估

完整的评估需要了解宫腔形态、子宫内膜、子宫肌层以及子宫外部轮廓。可用的方法有以下几种。

腹腔镜 + 宫腔镜

腹腔镜联合宫腔镜是评估子宫异常的金标准。

优点

可在同一次手术中诊断并治疗
同时可评估输卵管功能

缺点

费用高
需要住院
腹部会留下切口
有疼痛
普通医疗机构无法开展

二维经阴道超声

二维超声是逐层切面成像。只要操作者仔细移动探头，可以覆盖整个子宫，但只能显示正中矢状面与横切面这两个平面。

优点

可获得完整的子宫信息
设备普及
费用不高
非侵入性
可测量距离、厚度等

缺点

结果取决于操作者的经验
留存图像难以事后重新判读
扫查角度受限
只能显示正中与横切面
准确性不够理想
无法评估输卵管

三维经阴道超声

三维超声不是保存单一切面，而是把数百个断面拼合成一个容积，因此可以像 CT 或 MRI 那样整体观察器官，并在事后从任意平面重新切割查看。

优点

可获得完整的子宫信息
结果不依赖于操作医生
费用不高
非侵入性
可进行各项测量
准确性高
可同时评估输卵管

缺点

需要额外的操作训练
设备尚未普及

输卵管的评估

治疗前评估输卵管功能非常重要。它能说明是否必须做试管婴儿（当输卵管阻塞时）——即使你一开始就决定做试管，仍需检查输卵管：输卵管积水会显著降低胚胎移植后的妊娠率，而腹腔镜切除积水的输卵管可使妊娠率恢复正常。

因此输卵管评估需要回答两个问题：输卵管是否阻塞？是否存在输卵管积水？

腹腔镜 + 通液显色试验

腹腔镜下通液显色是评估输卵管的金标准，同时还能评估子宫，并可在同一次手术中进行处理。

优点

可同时诊断与治疗

缺点

费用高
腹部留有切口
有疼痛
普通医疗机构无法开展

子宫输卵管造影（HSG）

将造影剂注入子宫后拍摄 X 线片，以评估输卵管以及宫腔。

优点

可同时评估宫腔与输卵管

缺点

器械较大，且会疼痛
有射线暴露
准确性较低
无法显示子宫外部轮廓

三维超声联合造影（HyCoSy）

注入生理盐水、盐水气泡混合液或超声造影剂后，再用三维超声评估输卵管。

优点

可同时评估宫腔与输卵管
费用不高
无 X 射线暴露
准确性接近腹腔镜

缺点

需要额外的操作训练
设备尚未普及

小结

三维经阴道超声

能准确评估子宫、卵巢与输卵管
非侵入性
费用不高
是不孕初诊评估的首选检查

参考文献

Devine K, Dolitsky S, Ludwin I, Ludwin A. Modern assessment of the uterine cavity and fallopian tubes in the era of high-efficacy assisted reproductive technology. Fertility and Sterility. 2022;118:19-28.
Jayaprakasan K, Ojha K. Diagnosis of congenital uterine abnormalities: practical considerations. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(5):1251. doi:10.3390/jcm11051251

为什么要用三维超声评估子宫与输卵管

女性不孕的原因

子宫

输卵管

卵巢

胚胎与母体之间的交流

子宫的评估

腹腔镜 + 宫腔镜

优点

缺点

二维经阴道超声

优点

缺点

三维经阴道超声

优点

缺点

输卵管的评估

腹腔镜 + 通液显色试验

优点

缺点

子宫输卵管造影（HSG）

优点

缺点

三维超声联合造影（HyCoSy）

优点

缺点

小结

三维经阴道超声

参考文献