การตรวจการทำงานของท่อนำไข่ (tubal patency)

ท่อนำไข่ทำอะไรบ้าง

ท่อนำไข่ (fallopian tubes) เป็นอวัยวะที่ต่อจากมดลูกโดยตรง โดยแบ่งเป็นข้างซ้ายและขวา ท่อนำไข่มีบทบาทต่อการมีลูก ไม่ว่าจะเป็นการรับเอาเซลล์ไข่จากรังไข่ การเดินทางของอสุจิเข้ามาหาไข่ เป็นจุดปฏิสนธิ (fertilization) รองรับการเจริญของตัวอ่อน 4-5 วันแรกหลังจากไข่ตก และย้ายตัวอ่อนให้เข้ามาสู่มดลูกเพื่อฝังตัวต่อไป หรืออาจจะกล่าวได้ว่า ท่อนำไข่ก็เหมือนกับตู้อบเลี้ยงตัวอ่อนที่เราใช้ในห้องแลปทำเด็กหลอดแก้วนั่นเอง

เมื่อท่อนำไข่ทำงานผิดปกติ

การทำงานผิดปกติของท่อนำไข่ ไม่ว่าจะเป็นท่อนำไข่ตัน (nonpatent tubes) ท่อนำไข่บวมน้ำ (hydrosalpinges) หรือมีการอักเสบ ทำให้กลไกการตั้งครรภ์ตั้งต้นเกิดไม่ได้ ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากจากท่อนำไข่ (tubal factor infertility) ซึ่งพบได้บ่อยถึงร้อยละ 15-30 ของผู้มีบุตรยาก

นอกจากนี้การทำงานของท่อนำไข่ยังมีผลต่อการเลือกวิธีการรักษามีบุตรยาก เช่น การฉีดเชื้อผสมเทียม (IUI) ความผิดปกติของท่อนำไข่ถือว่าเป็นข้อบ่งห้ามในการ IUI เนื่องจากไม่มีตำแหน่งที่เหมาะสมที่ทำให้อสุจิเข้าปฏิสนธิกับไข่ได้ ผู้ที่มีความผิดปกติของท่อนำไข่จึงจำเป็นต้องรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF, ICSI) เท่านั้น

เทคโนโลยีการประเมินการทำงานของท่อนำไข่ (tubal patency tests)

การประเมินท่อนำไข่มีประวัติศาสตร์แห่งวิวัฒนาการมาอย่างยาวนาน มีรายงานการตรวจการทำงานของท่อนำไข่ด้วยวิธี hysterosalpingography (HSG) ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1895 หลังจากนั้นมีรายงานวิธีการตรวจใหม่ ๆ หลายวิธี บางวิธีก็หายไปแล้ว บางวิธีก็ยังอยู่ และยังอาจมีวิธีใหม่ ๆ ขึ้นมา

ปัจจุบันการตรวจการทำงานของท่อนำไข่มีหลายวิธี โดยวิธีที่ใช้บ่อยได้แก่

• การฉีดสีเอกซเรย์ท่อนำไข่ (Hysterosalpingography; HSG)
• การประเมินการทำงานของท่อนำไข่ด้วยเทคนิคทางอัลตราซาวนด์ ได้แก่ Hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy) และ Hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy)
• การประเมินท่อนำไข่ด้วย MRI (MR HSG)
• การประเมินท่อนำไข่ด้วย virtual CT (CT HSG)
• การประเมินท่อนำไข่ด้วยกล้องส่องช่องท้องและฉีดสีทางปากมดลูก (Laparoscopic chromopertubation)

1. การฉีดสีเอกซเรย์ท่อนำไข่ (Hysterosalpingography; HSG)

HSG เป็นเทคโนโลยีการตรวจท่อนำไข่แรกที่มีการรายงาน โดยเป็นการตรวจด้วยรังสีเอกซเรย์ขนาดต่ำผ่านการฉีดสารทึบรังสี (contrast media) ผ่านปากมดลูก ทำให้สามารถประเมินรูปร่างโพรงมดลูกและท่อนำไข่ทั้งสองข้างได้ โดยประเมินจากการกระจายออกจากท่อนำไข่ของสารทึบรังสี

สารทึบรังสีนี้มี 2 ประเภท ได้แก่ water-soluble contrast media (WSCM) และ oil-soluble contrast media (OSCM) โดยพบว่าการใช้ OSCM อาจมีผลทางการรักษาได้ด้วย ในกรณีที่ผู้ป่วยอาจมีมูกอุดตันที่ท่อนำไข่

สัญญาณที่บอกว่าท่อนำไข่ไม่ตันจากการตรวจ HSG คือ สารทึบรังสีเข้าไปได้ครบทุกส่วนของท่อนำไข่ (opacification of all fallopian tube segments) แล้วรั่วออกสู่ช่องท้องอย่างอิสระ (free intraperitoneal spill)

ข้อเสียของ HSG คือ ความเจ็บปวด ไม่สะดวกสบายระหว่างการตรวจ การได้รับรังสีเอกซเรย์บริเวณอุ้งเชิงกราน และความแม่นยำในการตรวจน้อย โดยเฉพาะการตันของท่อนำไข่ส่วนต้น (proximal tubal occlusion) พบว่า HSG มีความแม่นยำเพียงร้อยละ 40

2. การประเมินท่อนำไข่ด้วยกล้องส่องช่องท้องและฉีดสีทางปากมดลูก (Laparoscopic chromopertubation)

การส่องกล้องช่องท้องและฉีดสีผ่านทางปากมดลูก นับว่าเป็นวิธีการตรวจประเมินการทำงานของท่อนำไข่มาตรฐาน (gold standard) ทำได้โดยการผ่าตัดผ่านกล้องส่องช่องท้อง (laparoscopy) ภายใต้ยาดมสลบ มีความแม่นยำสูง

แต่ถือว่าเป็นการตรวจที่รุกล้ำ (invasive) เนื่องจากต้องให้ยาสลบทั่วไป การใส่ท่อช่วยหายใจ และการต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล จึงทำเฉพาะกรณีที่ต้องผ่าตัดผ่านกล้องส่องช่องท้องเพื่อการผ่าตัดอื่น ๆ ร่วมด้วย

3. Hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy)

เป็นการตรวจท่อนำไข่โดยใช้อัลตราซาวนด์และฉีดน้ำเกลือที่มีฟองอากาศเล็ก ๆ เข้าไปในโพรงมดลูก โดยจะเห็นน้ำเกลือที่มีฟองอากาศสีขาวออกจากปลายท่อนำไข่ (fimbriae) และเห็นน้ำเกลืออยู่รอบ ๆ รังไข่ข้างที่ปกติ (ovarian rim sign)

• สัญญาณโดยตรงว่าท่อนำไข่ไม่ตัน: เห็น echo ความเข้มสูงในท่อนำไข่ส่วน interstitial และมีอากาศเกิดใหม่อยู่ข้างรังไข่ด้านเดียวกัน
• สัญญาณโดยอ้อม: มีน้ำเกิดใหม่หรือน้ำเพิ่มขึ้นใน cul-de-sac บอกว่าท่อนำไข่ไม่ตันอย่างน้อยหนึ่งข้าง

ข้อดีของ HyCoSy คือ ความเจ็บปวดจากการตรวจมีน้อยมาก ค่าใช้จ่ายน้อย ไม่ต้องพักรักษาในโรงพยาบาล และสามารถตรวจได้ในคลินิกรักษาผู้มีบุตรยากเกือบทุกที่ เนื่องจากต้องมีอัลตราซาวนด์อยู่แล้ว

นอกจากนี้การตรวจอาจใช้อัลตราซาวนด์สามมิติ (3D-TVUS) เพิ่มเติม ซึ่งจะทำให้แสดงภาพ contrast ออกจากท่อนำไข่ทั้งสองข้างได้พร้อมกัน เช่นเดียวกับการตรวจด้วย HSG

HyCoSy ที่ใช้ microbubble contrast

• การใช้ microbubble contrast กับ HyCoSy ถือเป็นการใช้นอกข้อบ่งใช้ที่ขึ้นทะเบียน (off-label use)
• ใช้ sulfur hexa-fluoride lipid-type A microspheres 0.1–0.5 มล. ผสมในน้ำเกลือปราศจากเชื้อ 20–50 มล.
• สัญญาณว่าท่อนำไข่ไม่ตัน: เห็นเส้นบาง ๆ ของสารทึบอยู่ในรูท่อนำไข่ ตั้งแต่ส่วน interstitial ไปจนถึงส่วน infundibular
• สัญญาณว่าท่อนำไข่ไม่ตัน: เห็นสารทึบเป็นขอบล้อมรอบรังไข่บางส่วนหรือทั้งหมด (ovarian rim sign) ซึ่งแสดงว่ามีการรั่วออกสู่ช่องท้องอย่างอิสระ

4. Hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy)

เป็นการตรวจโดยการใช้อัลตราซาวนด์เช่นเดียวกับ HyCoSy ต่างกันที่ HyFoSy ใช้การฉีดสารที่ลักษณะเนื้อโฟม (มีฟองอากาศแทรกมากกว่าน้ำเกลือ) เข้าไปในโพรงมดลูก ทำให้เห็นเป็นสีขาวที่เข้มกว่าน้ำเกลือจาก HyCoSy ทำให้เห็นได้ชัดเจนกว่า

• เป็นการฉีดโฟมชนิด air polymer-type A เข้าโพรงมดลูก (น้ำบริสุทธิ์ปราศจากเชื้อ 5 มล. ผสมกับ hydroxyethyl cellulose และ glycerol 5 มล.)
• ไม่เป็นพิษต่อตัวอ่อน (nonembryotoxic) และได้รับการรับรองจาก FDA ให้ใช้ในการตรวจการทำงานของท่อนำไข่
• สัญญาณว่าท่อนำไข่ไม่ตัน: โฟมไหลจากท่อนำไข่ออกสู่ช่องท้อง และรูท่อนำไข่ปรากฏเป็นเส้นบาง ๆ ที่มีความเข้มสูง

HyCoSy และ HyFoSy มีความแม่นยำในการวินิจฉัยการทำงานของท่อนำไข่สูงมาก ใกล้เคียงกับ laparoscopic chromopertubation

MR HSG และ CT HSG

ส่วน MR HSG และ CT HSG หมอคิดว่ามีความยุ่งยากในการตรวจมาก จำนวนเครื่องตรวจที่จำกัด ทำได้ไม่ทั่วไป และค่าใช้จ่ายในการตรวจที่สูง ทำให้ไม่มีความคุ้มค่าในการส่งตรวจ

เปรียบเทียบความไวและความจำเพาะของแต่ละวิธี

สรุป

การเลือกวิธีใดในการประเมินการทำงานของท่อนำไข่ ขึ้นอยู่กับประสบการณ์และความชำนาญของสถาบันที่ตรวจ และภาวะของคนไข้

สไลด์ Choosing the Appropriate Test ของหมอวางหกอย่างนี้ไว้ด้วยกัน

• ความชำนาญของสถาบัน (Institutional expertise)
• ความพร้อมของการตรวจ (Test availability)
• การตรวจอัลตราซาวนด์อย่างครอบคลุม (Comprehensive US)
• Fluoroscopic HSG
• HSG ที่ใช้สารทึบรังสีชนิดละลายในน้ำมัน (HSG with OSCM)
• CT HSG และ MR HSG

อ้างอิง

1. Patil, Eva et al. The history and current status of fallopian tube pressures — developing alternate methods for confirmation of tubal occlusion. Contraception, Volume 92, Issue 2, 124-127.
2. Grigovich M, Kacharia VS, Bharwani N, Hemingway A, Mijatovic V, Rodgers SK. Evaluating Fallopian Tube Patency: What the Radiologist Needs to Know. Radiographics. 2021 Oct;41(6):1876-1896.

ด้วยความปรารถนาดีจาก — นพ.พัฒน์ศมา วิจินศาสตร์วิจัย · Fertile by Dr. Pat · LIFE by Dr. Pat

• ท่อนำไข่
• tubal patency
• ท่อนำไข่ตัน
• HSG
• HyCoSy
• HyFoSy
• laparoscopic chromopertubation
• มีบุตรยาก