生殖外科

• 生殖外科
• 子宫肌瘤
• 子宫内膜异位症
• 子宫腺肌症
• PCOS
• 输卵管复通术
• 先天性子宫畸形
• 畸形子宫
• T 形子宫
• 纵隔子宫
• 阴道发育不全
• 异位妊娠

今天我想跟大家介绍一门我们已经做了很久、但许多泰国读者可能还不太熟悉的学科。不孕不育的诊治通常归在生殖医学（Reproductive Medicine）这个亚专科之下——按字面讲，就是用药物来治疗或获得生育能力。而这一领域的另一半，也就是用手术来治疗不孕的部分，正是本文要谈的：生殖外科（Reproductive Surgery）。

在泰国，生殖外科并没有被当成一门独立学科认真传授，内容只是夹杂在生殖医学的课程里，因此在泰国完成生殖医学训练的医生，往往在生殖外科所需的知识、经验和手术技巧上都还欠缺不少。而我自己的日常工作其实大半偏向生殖外科——在我心里，我是一个同时也能把生殖医学做得不错的生殖外科医生，哈哈哈。（我后来到比利时的 European Academy of Gynaecological Surgery 进修生殖外科。）

在试管婴儿技术达到今天这样的效率与成功率之前，不孕症的治疗主要靠手术：切除子宫肌瘤（myomectomy）、疏通阻塞的输卵管、切除宫腔纵隔（septoplasty）等等。原则很简单——把女性生殖系统的结构修复回去，让它重新正常工作。

后来辅助生殖技术（ARTs）不断进步，成功率也随之提高。再加上赠卵赠精、代孕，以及效率极高的胚胎冷冻与解冻系统，ARTs 在不孕治疗中的普及程度呈跳跃式上升。然而，近 10-15 年来 ARTs 的活产率数据其实相当平稳，尽管试管婴儿周期的几乎每一个环节都用上了新技术。也正因如此，人们的目光开始重新回到手术上。

与试管婴儿实验室技术并行发展的，还有另一条创新线索：生殖外科本身的器械。摄像系统成像更清晰，内镜口径更细，现代器械让切割与止血都变得容易得多。这门学科的范围也在扩大——不再局限于修复解剖结构，还包括生育力保存（fertility preservation）、子宫移植（uterine transplantation）等等。正因如此，生殖外科在过去十年里重新变得举足轻重。

子宫肌瘤（myoma, fibroid）

子宫肌瘤（fibroid, myoma uteri）是源自子宫肌层的良性肿瘤，恶变机会极低，是女性生殖系统中最常见的肿瘤——育龄女性中可能高达 50-80% 患有子宫肌瘤。

许多有肌瘤的女性完全没有症状。若出现症状，取决于肌瘤的位置与肌瘤的大小。常见的有经量多且经期长、痛经、尿频等。

在不孕的夫妇中，子宫肌瘤可能正是病因——尤其是位于以下位置的肌瘤。

• 位于宫腔内并挤压宫腔的肌瘤（FIGO 0-3）。 这类肌瘤与胎盘着床位置异常、流产、胎盘早剥、胎位异常、前置胎盘及胎儿宫内生长受限相关。推荐的治疗是经宫腔镜切除肌瘤（hysteroscopic myomectomy）。
• 不挤压宫腔的 FIGO 3-4 型肌瘤（紧贴宫腔、完全位于肌层内），但直径 大于 3-4 厘米。即使没有挤压宫腔，这类肌瘤仍会影响子宫内膜与肌层的血供、增加子宫收缩、使肌瘤自身分泌的激素在生成与作用上出现异常，并损害子宫内膜容受性（endometrial receptivity）。这类肌瘤可以单独剔除，且多数能以腹腔镜完成（laparoscopic myomectomy）。

子宫内膜息肉（Endometrial Polyp）

子宫内膜息肉是长入宫腔内的一块组织，由异常增生的类子宫内膜细胞构成。它源于宫腔内的慢性炎症（chronic inflammation），例如慢性子宫内膜炎（chronic endometritis）、子宫畸形等。如果息肉相对于宫腔面积较大，就可能影响胚胎着床。

子宫内膜异位症（Endometriosis）

子宫内膜异位症在不孕女性中很常见——有研究报告的比例高达 50%。病因一般认为是经血逆流：经血倒流入腹腔，子宫内膜细胞附着在各个器官上并继续生长。每次月经来潮，这些病灶同样会脱落、出血、发炎，结果形成粘连或巧克力囊肿（chocolate cyst）。

症状取决于病灶位置以及被粘连牵连的器官，通常与月经周期同步：痛经、经期便秘或腹泻、便血、血尿等。

由于这些炎症与粘连，子宫内膜异位症患者的生殖系统可能多处受损：输卵管阻塞或功能不佳、排卵异常、子宫内膜容受性下降。尤其是巧克力囊肿，与卵子数量的快速下降密切相关——囊肿内的液体是陈旧血液，含有各种毒性物质和自由基，而储存始基卵泡（primordial follicles）的卵巢组织正直接暴露其中，卵泡因此减少。

子宫内膜异位症的治疗包括药物与手术。手术指征为：粘连压迫输尿管等重要邻近器官，或巧克力囊肿大于 4 厘米——因为它会损害卵巢功能，且在取卵或妊娠期间有破裂的风险。

子宫腺肌症（Adenomyosis）

子宫腺肌症也是子宫的一种良性病变，但与肌瘤不同：这里是子宫内膜向下长入肌层，因此病灶没有清晰边界。为了让大家好理解，我喜欢把腺肌症比作混在水泥里的沙粒——散布在各处。而肌瘤源自子宫肌肉本身，会形成边界分明的团块。

腺肌症患者可能出现痛经和经量异常增多。与子宫内膜异位症一样，每次月经时细胞脱落、病灶出血，子宫肿胀、发炎，收缩也变得异常。胚胎因此难以着床——最终导致不孕。

既有腺肌症又不孕的女性，若症状明显或子宫明显增大，可能需要先切除病灶以提高受孕机会。但由于病灶没有清晰边界，切除后还要把子宫缝合得足够牢固，以防日后妊娠时子宫破裂，这是一项要求很高的操作。因此，对有生育意愿者进行腺肌症手术，通常采取开腹方式。

多囊卵巢综合征（PCOS）

PCOS 是不孕人群中导致长期不排卵的常见原因（可以在这里阅读更多关于 PCOS 的内容）。治疗多以生活方式为主：调整饮食、运动，以及使用促排卵药物。但有些病情较重、雄激素水平高的患者对促排卵药物没有反应。对这类患者，腹腔镜卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling）——经腹腔镜用电凝在卵巢上打孔——常能让排卵恢复。每侧卵巢只打 4 个点，因为电凝的热量若作用于过多部位，可能使卵巢完全停止工作。术后恢复排卵的机制尚不完全清楚，但一般认为是卵巢内压力下降，卵泡因此得以发育并排出。

输卵管复通术（Tubal Reanastomosis）

女性绝育术（tubal sterilization）是一种永久性避孕方式，可以在产后进行，也可以在非妊娠期的任何时候进行。做法是切除一段输卵管，使输卵管不再连续，卵子与精子便无法相遇受精。此外，也可以使用专门的器械（如 Falope 环）套扎输卵管、封闭管腔——效果相同。

正如我所说，绝育是永久性避孕——意味着患者已经下定决心这辈子不再怀孕，把门彻底关上。可是世上哪有百分之百的事呢？家庭状况、社会处境等等都可能改变，随之而来的是再生一个孩子的需要或愿望。那该怎么办？一般来说，绝育后想要孩子的人有两条路可走。

1. 试管婴儿。 取出卵子，在体外与精子受精，胚胎在实验室再培养 3-6 天，然后移植回宫腔。整个过程完全不需要输卵管的功能，因此无需做复通手术。
2. 输卵管复通手术。 适用于女方年龄不大（一般建议不超过 37 岁）、卵子储备尚可、且男方精液正常的情况（若精液异常，本来就得做试管，就不必再挨这一刀）。手术是把绝育时封闭的两个断端重新打开，再用极细的缝线将两段输卵管缝接起来。可以采用小切口开腹、在显微镜下吻合（mini-laparotomy under microscope），也可以经腹腔镜完成（laparoscopy）。

先天性子宫畸形（Congenital Malformation of Uterus）

某些先天性子宫畸形与不孕或反复流产相关——例如 T 形子宫（dysmorphic T-shaped uterus）和纵隔子宫（septate uterus）（关于畸形子宫的更多内容见这里）。由于子宫结构异常，这些情况会影响胚胎着床以及胎儿在宫内的生长。治疗方法是经宫腔镜矫正畸形（hysteroscopic metroplasty）。

先天性阴道畸形（Vaginal Anomalies）

先天性阴道畸形，如阴道发育不全（vaginal agenesis），可以单独出现，也可能合并子宫畸形。它们可能导致经血无法排出，或造成性生活困难，因此需要矫治——可采用阴道扩张，或手术治疗。

异位妊娠（Ectopic Pregnancy）

异位妊娠可以着床在多个部位，最常见的是输卵管、宫颈和剖宫产瘢痕处。治疗包括药物与手术，而手术方式则因孕囊着床的位置而异。

未来趋势

眼下确实有一些很有意思的研究与创新：用射频（radiofrequency）发射高频波，不开刀就把子宫肌瘤消融掉；用间充质干细胞（mesenchymal stem cells）治疗早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency）。一旦有什么值得一读的新进展，我会马上回来更新给大家。

小结

参考文献

1. Bortoletto, Pietro et al. Reproductive surgery: revisiting its origins and role in the modern management of fertility. Fertil Steril 2023, 120, 3, 539 - 550.