Phẫu thuật sinh sản

• phẫu thuật sinh sản
• u xơ tử cung
• lạc nội mạc tử cung
• bệnh tuyến cơ tử cung
• PCOS
• nối lại vòi trứng
• dị dạng tử cung bẩm sinh
• tử cung dị dạng
• tử cung hình chữ T
• tử cung có vách ngăn
• bất sản âm đạo
• thai ngoài tử cung

Hôm nay tôi muốn giới thiệu với các bạn một lĩnh vực chúng tôi đã làm từ rất lâu, nhưng nhiều người Thái vẫn còn chưa biết hoặc chưa quen. Chuyên ngành hiếm muộn thường nằm dưới phân ngành y học sinh sản (Reproductive Medicine) — hiểu theo đúng chữ nghĩa là điều trị hoặc đạt được khả năng sinh sản bằng thuốc. Nửa còn lại của lĩnh vực này, phần dùng dao mổ để điều trị hiếm muộn, chính là điều bài viết này nói đến: phẫu thuật sinh sản (Reproductive Surgery).

Ở Thái Lan, phẫu thuật sinh sản không thực sự được giảng dạy như một chuyên ngành riêng — nội dung chỉ được lồng ghép vào chương trình y học sinh sản, nên các bác sĩ tốt nghiệp y học sinh sản tại đây thường còn thiếu khá nhiều kiến thức, kinh nghiệm và kỹ năng mổ mà phẫu thuật sinh sản đòi hỏi. Còn công việc hằng ngày của tôi thì lại nghiêng hẳn về phẫu thuật sinh sản — và trong đầu tôi, tôi là một phẫu thuật viên sinh sản đồng thời cũng làm y học sinh sản khá tốt, haha. (Tôi đã đi học thêm về phẫu thuật sinh sản tại European Academy of Gynaecological Surgery, Bỉ.)

Trước khi kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đạt được hiệu quả và tỷ lệ thành công cao như hiện nay, hiếm muộn chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật: bóc u xơ tử cung (myomectomy), phẫu thuật thông vòi trứng tắc, cắt vách ngăn buồng tử cung (septoplasty)… Nguyên tắc rất đơn giản — phục hồi cấu trúc giải phẫu của cơ quan sinh sản nữ để nó hoạt động bình thường trở lại.

Sau đó, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ARTs) tiến bộ và tỷ lệ thành công tăng lên. Thêm vào đó là giao tử hiến tặng, mang thai hộ, cùng hệ thống đông lạnh và rã đông phôi rất hiệu quả, khiến mức độ phổ biến của ARTs trong điều trị hiếm muộn tăng vọt. Tuy nhiên, số liệu về tỷ lệ trẻ sinh sống từ ARTs trong 10-15 năm trở lại đây lại khá ổn định, dù công nghệ mới đã được đưa vào gần như mọi khâu của một chu kỳ IVF. Chính vì vậy, sự quan tâm bắt đầu quay trở lại với phẫu thuật.

Song song với phòng lab IVF, một hướng đổi mới khác cũng âm thầm phát triển: chính là dụng cụ dùng trong phẫu thuật sinh sản. Hệ thống camera cho hình ảnh sắc nét hơn, ống soi nhỏ hơn, dụng cụ hiện đại giúp cắt và cầm máu dễ dàng hơn nhiều. Phạm vi của chuyên ngành cũng rộng ra — không còn giới hạn ở việc sửa chữa cấu trúc giải phẫu, mà còn bao gồm bảo tồn khả năng sinh sản (fertility preservation), ghép tử cung (uterine transplantation)… Tất cả những điều đó khiến vai trò của phẫu thuật sinh sản trong thập kỷ qua trở nên quan trọng trở lại.

U xơ tử cung (myoma, fibroid)

U xơ tử cung (fibroid, myoma uteri) là khối u lành tính xuất phát từ lớp cơ tử cung; khả năng ác tính rất thấp. Đây là khối u thường gặp nhất của cơ quan sinh sản nữ — có tới 50-80% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có thể có u xơ.

Nhiều phụ nữ có u xơ hoàn toàn không có triệu chứng. Triệu chứng nếu có thì phụ thuộc vào vị trí khối u và kích thước khối u. Thường gặp nhất là kinh nguyệt ra nhiều và kéo dài, đau bụng kinh, tiểu nhiều lần…

Ở các cặp vợ chồng hiếm muộn, u xơ tử cung có thể chính là nguyên nhân — đặc biệt là u xơ ở những vị trí sau.

• U xơ nằm trong và làm biến dạng buồng tử cung (FIGO 0-3). Loại này liên quan đến rau bám bất thường, sảy thai, rau bong non, ngôi thai bất thường, rau tiền đạo và thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Điều trị được khuyến cáo là bóc u qua nội soi buồng tử cung (hysteroscopic myomectomy).
• U xơ không làm biến dạng buồng tử cung, loại FIGO 3-4 (sát buồng tử cung và nằm hoàn toàn trong lớp cơ tử cung) nhưng lớn hơn 3-4 cm. Dù không chèn ép buồng tử cung, khối u này vẫn làm rối loạn tưới máu cho nội mạc và cơ tử cung, làm tăng co bóp tử cung, gây bất thường trong sản xuất và tác dụng của các hormone do chính khối u tiết ra, đồng thời làm giảm khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung (endometrial receptivity). Nhóm này có thể bóc riêng khối u, và phần lớn có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng (laparoscopic myomectomy).

Polyp buồng tử cung (Endometrial Polyp)

Polyp buồng tử cung là một mẩu mô mọc vào trong buồng tử cung, gồm các tế bào giống nội mạc tử cung nhưng phân chia bất thường. Nó hình thành từ tình trạng viêm mạn tính trong buồng tử cung (chronic inflammation) — như viêm nội mạc tử cung mạn tính (chronic endometritis), tử cung dị dạng… Nếu polyp lớn (so với diện tích buồng tử cung), nó có thể gây trở ngại cho sự làm tổ của phôi.

Lạc nội mạc tử cung (Endometriosis)

Lạc nội mạc tử cung rất thường gặp ở phụ nữ hiếm muộn — một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ lên tới 50%. Nguyên nhân được cho là do kinh nguyệt trào ngược vào ổ bụng: tế bào nội mạc bám lên các cơ quan khác nhau và tiếp tục phát triển ở đó. Mỗi chu kỳ hành kinh, các tổn thương này lại bong, chảy máu và viêm, dẫn đến dính hoặc hình thành u nang chocolate (chocolate cyst).

Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí tổn thương và các cơ quan bị dính kéo vào, và thường đi theo chu kỳ kinh: đau bụng kinh, táo bón hoặc tiêu chảy trong kỳ kinh, đi ngoài ra máu, tiểu ra máu…

Chính vì viêm và dính, phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung có thể gặp rối loạn ở nhiều khâu của hệ sinh sản: vòi trứng tắc hoặc hoạt động kém, rối loạn rụng trứng, giảm khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung. Riêng u nang chocolate còn liên quan đến việc số lượng noãn sụt giảm nhanh chóng — dịch trong nang là máu cũ chứa nhiều độc chất và gốc tự do, còn mô buồng trứng nơi lưu giữ các nang noãn nguyên thủy (primordial follicles) thì tiếp xúc trực tiếp với thứ dịch đó, khiến số nang noãn giảm đi.

Lạc nội mạc tử cung được điều trị bằng cả thuốc và phẫu thuật. Phẫu thuật có chỉ định khi dính chèn ép cơ quan quan trọng lân cận như niệu quản, hoặc khi u nang chocolate lớn hơn 4 cm — vì nó làm suy giảm buồng trứng và có nguy cơ vỡ khi chọc hút noãn hoặc khi mang thai.

Bệnh tuyến cơ tử cung (Adenomyosis)

Bệnh tuyến cơ tử cung (adenomyosis) cũng là một tình trạng lành tính của tử cung, nhưng khác với u xơ: ở đây nội mạc tử cung phát triển len vào lớp cơ, nên tổn thương không có ranh giới rõ ràng. Để dễ hình dung, tôi hay ví adenomyosis như những hạt cát trộn trong xi măng — rải rác khắp nơi. Còn u xơ thì xuất phát từ chính cơ tử cung nên tạo thành khối có ranh giới rõ.

Người bị adenomyosis có thể đau bụng kinh và ra máu kinh nhiều bất thường. Giống như trong lạc nội mạc tử cung, mỗi kỳ kinh các tế bào lại bong ra, tổn thương chảy máu, tử cung sưng nề, viêm và co bóp bất thường. Phôi vì thế khó làm tổ — và cuối cùng dẫn đến hiếm muộn.

Người vừa bị adenomyosis vừa hiếm muộn, nếu triệu chứng nặng hoặc tử cung to nhiều, có thể cần bóc tổn thương trước để tăng cơ hội có thai. Tuy nhiên, vì tổn thương không có ranh giới rõ, việc bóc tách rồi khâu phục hồi tử cung đủ chắc để phòng vỡ tử cung khi mang thai là một công việc đòi hỏi cao. Vì vậy, phẫu thuật adenomyosis ở người muốn có con thường được thực hiện bằng mổ mở.

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)

PCOS là nguyên nhân thường gặp gây không rụng trứng mạn tính ở người hiếm muộn (có thể đọc thêm về PCOS tại đây). Điều trị chủ yếu là thay đổi lối sống: chế độ ăn, vận động, và dùng thuốc kích thích rụng trứng. Nhưng một số bệnh nhân bệnh nặng, nồng độ hormone nam cao, lại không đáp ứng với thuốc kích thích rụng trứng. Ở nhóm này, đốt điểm buồng trứng qua nội soi (laparoscopic ovarian drilling) — dùng dao điện chọc các lỗ trên buồng trứng qua nội soi — thường giúp bệnh nhân rụng trứng trở lại. Chỉ đốt 4 điểm mỗi bên, vì nhiệt từ dao điện nếu đốt quá nhiều vị trí có thể khiến buồng trứng ngừng hoạt động. Cơ chế giúp rụng trứng trở lại sau mổ vẫn chưa rõ hoàn toàn, nhưng người ta cho rằng áp lực bên trong buồng trứng giảm xuống, nhờ đó nang noãn có thể phát triển và rụng.

Nối lại vòi trứng (Tubal Reanastomosis)

Triệt sản nữ (tubal sterilization) là biện pháp tránh thai vĩnh viễn, có thể thực hiện sau sinh hoặc vào bất kỳ thời điểm nào khi không mang thai. Người ta cắt bỏ một đoạn vòi trứng để vòi không còn liên tục, nhờ đó noãn và tinh trùng không thể gặp nhau để thụ tinh. Ngoài ra, có thể dùng dụng cụ chuyên dụng như vòng Falope thắt vào vòi trứng để bịt lòng vòi — kết quả tương tự.

Như tôi đã nói, triệt sản là biện pháp tránh thai vĩnh viễn — nghĩa là bệnh nhân đã quyết tâm rằng đời này sẽ không mang thai nữa, đóng cửa hẳn. Nhưng chẳng có gì là 100% cả, phải không? Hoàn cảnh gia đình, xã hội… đều có thể thay đổi, và kéo theo đó là nhu cầu hoặc mong muốn có thêm con. Vậy phải làm sao? Nhìn chung, người muốn có con sau khi đã triệt sản có hai lựa chọn.

1. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Noãn được chọc hút ra ngoài, thụ tinh với tinh trùng bên ngoài cơ thể, phôi được nuôi trong phòng lab thêm 3-6 ngày rồi chuyển trở lại buồng tử cung. Vòi trứng không còn cần thiết nữa, nên không phải mổ nối lại vòi trứng.
2. Phẫu thuật nối lại vòi trứng. Đây là lựa chọn khi người vợ chưa lớn tuổi (thường khuyến cáo không quá 37 tuổi), còn dự trữ noãn kha khá, và tinh trùng của người chồng bình thường (nếu tinh trùng bất thường thì đằng nào cũng phải làm IVF, không cần chịu đau vì một ca mổ). Phẫu thuật được thực hiện bằng cách mở hai đầu vòi trứng đã bị bịt kín khi triệt sản, rồi khâu nối hai đoạn vòi lại với nhau bằng chỉ rất nhỏ. Có thể mổ mở bụng đường nhỏ và nối dưới kính hiển vi (mini-laparotomy under microscope), hoặc thực hiện qua nội soi ổ bụng (laparoscopy).

Dị dạng tử cung bẩm sinh (Congenital Malformation of Uterus)

Một số dị dạng tử cung bẩm sinh có liên quan đến hiếm muộn hoặc sảy thai liên tiếp — chẳng hạn tử cung dị dạng hình chữ T (dysmorphic T-shaped uterus) và tử cung có vách ngăn (septate uterus) (đọc thêm về tử cung dị dạng tại đây). Vì cấu trúc tử cung bất thường, các tình trạng này ảnh hưởng đến cả sự làm tổ của phôi lẫn sự phát triển của thai. Điều trị là tạo hình buồng tử cung qua nội soi buồng tử cung (hysteroscopic metroplasty).

Dị dạng âm đạo bẩm sinh (Vaginal Anomalies)

Dị dạng âm đạo bẩm sinh, chẳng hạn bất sản âm đạo (vaginal agenesis), có thể xuất hiện đơn độc hoặc đi kèm dị dạng tử cung. Chúng có thể khiến máu kinh không thoát ra được, hoặc gây khó khăn trong quan hệ tình dục, nên cần được điều chỉnh — bằng nong âm đạo hoặc phẫu thuật.

Thai ngoài tử cung (Ectopic Pregnancy)

Thai ngoài tử cung có thể làm tổ ở nhiều vị trí; thường gặp nhất là vòi trứng, cổ tử cung và sẹo mổ lấy thai. Điều trị có thể bằng thuốc hoặc phẫu thuật, và phương pháp mổ khác nhau tùy vị trí túi thai làm tổ.

Xu hướng tương lai

Hiện có những nghiên cứu và đổi mới khá thú vị: dùng sóng cao tần (radiofrequency) phát sóng tần số cao vào để phá hủy u xơ tử cung mà không cần mổ, hay dùng tế bào gốc trung mô (mesenchymal stem cells) để điều trị suy buồng trứng sớm (premature ovarian insufficiency). Có thông tin mới nào hay ho, tôi sẽ quay lại cập nhật ngay cho các bạn đọc nhé.

Tóm lại

Tài liệu tham khảo

1. Bortoletto, Pietro et al. Reproductive surgery: revisiting its origins and role in the modern management of fertility. Fertil Steril 2023, 120, 3, 539 - 550.