ศัลยศาสตร์การเจริญพันธุ์

• ศัลยศาสตร์การเจริญพันธุ์
• เนื้องอกมดลูก
• เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
• adenomyosis
• PCOS
• ต่อหมัน/ แก้หมัน
• ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก
• มดลูกวิรูป
• มดลูกรูปตัว T
• ผนังกั้นโพรงมดลูก
• ช่องคลอดตีบ
• ตั้งครรภ์นอกมดลูก

วันนี้หมอมาแนะนำศาสตร์ที่เราใช้กันมาแสนนานแล้ว แต่คนไทยอาจจะยังไม่ค่อยรู้จักหรือไม่คุ้นเคย ปกติวิชามีบุตรยากเนี่ย ก็จะสังกัดอนุสาขา เวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ (Reproductive Medicine) ซึ่งโดยตัวอักษรหมายถึงการรักษาหรือการทำให้ได้มาซึ่งการเจริญพันธุ์ด้วยการใช้ยารักษา ส่วนการรักษาอีกด้านหนึ่งที่เน้นการใช้การผ่าตัดมารักษาภาวะมีบุตรยาก นั่นก็คือศาสตร์ที่เราจะพูดถึงกันในบทความนี้ ศัลยศาสตร์การเจริญพันธุ์ (Reproductive Surgery) นั่นเองครับ

ในประเทศไทยไม่ได้มีการประสิทธิ์ประสาทวิชา Reproductive Surgery กันอย่างจริงจัง เนื้อหาก็จะแทรกไปกับหลักสูตร Reproductive Medicine หมอที่จบ Reproductive Medicine ในประเทศไทยจึงขาดความรู้ ประสบการณ์และทักษะการผ่าตัด Reproductive Surgery อยู่พอสมควร ส่วนการปฏิบัติงานของหมอเองส่วนใหญ่จะเป็นทาง Reproductive Surgery ซะเยอะ แล้วก็ในหัวหมอก็คิดว่าตัวเองเป็น Reproductive Surgeon ที่ทำงาน Reproductive Medicine ได้เป็นอย่างดี 555555 (หมอไปเรียนต่อด้าน Reproductive Surgery จาก the European Academy of Gynaecological Surgery ประเทศเบลเยียม)

ก่อนที่เทคโนโลยีการทำเด็กหลอดแก้วจะมีประสิทธิภาพและมีผลสำเร็จสูงอย่างปัจจุบันนี้ การรักษาภาวะมีบุตรยากอาศัยการผ่าตัดเป็นวิธีรักษาเป็นส่วนใหญ่ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกออก (myomectomy) การผ่าตัดแก้ไขท่อนำไข่ตัน ผ่าตัดแก้ไขผนังกั้นช่องในโพรงมดลูก (septoplasty) ฯลฯ โดยหลักการแก้ไขคือการทำให้โครงสร้างระบบสืบพันธุ์สตรีกลับมาทำงานได้ตามปกติ

ต่อมาเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ (ARTs) มีความก้าวหน้าและมีอัตราความสำเร็จที่เพิ่มขึ้น รวมทั้งการใช้เซลล์สืบพันธุ์บริจาค การตั้งครรภ์แทน ร่วมกับระบบแช่แข็งและละลายตัวอ่อนที่มีประสิทธิภาพสูง ทำให้ความนิยมในการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วย ARTs พุ่งสูงขึ้นแบบก้าวกระโดด อย่างไรก็ตามจากข้อมูลอัตราการคลอดมีชีพจากการรักษาด้วย ARTs ในระยะ 10-15 ปีให้หลังค่อนข้างคงที่ แม้ว่าจะมีเทคโนโลยีต่าง ๆ ที่นำมาใช้กับการทำเด็กหลอดแก้วแทบทุกมิติ ทำให้ความสนใจในวิธีการรักษาเริ่มหันกลับมาที่การผ่าตัดอีกครั้ง

นวัตกรรมที่ถูกพัฒนาควบคู่ไปกับเทคโนโลยีทางแล็บเด็กหลอดแก้วก็คือการพัฒนาของอุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับ reproductive surgery ไม่ว่าจะเป็นระบบกล้องที่ให้ภาพคมชัดมากขึ้น ขนาดกล้องเล็กลง อุปกรณ์การผ่าตัดที่ทันสมัยที่ช่วยในการตัดและห้ามเลือด นอกจากนี้ขอบข่ายงานศัลยศาสตร์การเจริญพันธุ์ยังกว้างขวางขึ้น ไม่ได้จำกัดอยู่ที่การแก้ไขโครงสร้างของระบบสืบพันธุ์สตรีเท่านั้น เช่น การถนอมภาวะเจริญพันธุ์ (fertility preservation) การปลูกถ่ายมดลูก (uterine transplantation) เป็นต้น ทำให้บทบาทของ reproductive surgery ในทศวรรษที่ผ่านมาเริ่มกลับมามีความสำคัญขึ้นอีกครั้ง

เนื้องอกมดลูก (Myoma, Fibroid)

เนื้องอกมดลูก (fibroid, myoma uteri) เป็นเนื้องอกที่เกิดจากชั้นกล้ามเนื้อมดลูกที่ไม่ใช่เนื้อร้าย โอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก เป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อยที่สุดในระบบสืบพันธุ์สตรี โดยพบว่าสตรีในวัยเจริญพันธุ์อาจพบเนื้องอกมดลูกได้ถึง ร้อยละ 50-80

ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกมดลูกอาจไม่มีอาการผิดปกติใด ๆ อาการที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกมดลูกขึ้นอยู่กับ ตำแหน่งของก้อน และ ขนาดของก้อน อาการที่พบบ่อยได้แก่ ประจำเดือนออกมากและนาน ปวดระดู ปัสสาวะบ่อย ฯลฯ

ในผู้มีบุตรยาก เนื้องอกมดลูกอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้มีบุตรยาก โดยเฉพาะตำแหน่งต่อไปนี้

• เนื้องอกมดลูกที่อยู่ในโพรงมดลูกและเบียดโพรงมดลูก (FIGO 0-3) พบว่าเนื้องอกมดลูกแบบนี้สัมพันธ์กับตำแหน่งรกเกาะผิดปกติ การแท้งบุตร รกลอกตัวก่อนกำหนด ส่วนนำทารกผิดปกติ รกเกาะต่ำ และทารกโตช้าในครรภ์ การรักษาที่แนะนำคือการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscopic myomectomy)
• เนื้องอกมดลูกที่ไม่ได้เบียดโพรงมดลูก ชนิด FIGO 3-4 (ชิดโพรงมดลูกและอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกเท่านั้น) แต่มี ขนาดใหญ่กว่า 3-4 ซม. ขึ้นไป แม้ว่าเนื้องอกดังกล่าวจะไม่เบียดโพรงมดลูก แต่ก็มีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงเยื่อบุมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูกผิดปกติ เพิ่มการบีบตัวของมดลูกมากขึ้น ทำให้การสร้างและการออกฤทธิ์ของฮอร์โมนที่สร้างมาจากตัวเนื้องอกผิดปกติ และยังทำให้การรับตัวอ่อนของเยื่อบุมดลูก (endometrial receptivity) ผิดปกติอีกด้วย เนื้องอกกลุ่มนี้สามารถผ่าตัดเฉพาะก้อนออกได้ และส่วนใหญ่สามารถผ่าตัดผ่านกล้องได้ (laparoscopic myomectomy)

ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (Endometrial Polyp)

ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (endometrial polyp) เป็นชิ้นเนื้อที่งอกขึ้นมาในโพรงมดลูก มีเซลล์ลักษณะคล้ายเยื่อบุมดลูกที่แบ่งตัวผิดปกติ เกิดจากการอักเสบเรื้อรังในโพรงมดลูก (chronic inflammation) เช่น ภาวะผนังมดลูกอักเสบเรื้อรัง (chronic endometritis) มดลูกวิรูป เป็นต้น ถ้ามีขนาดใหญ่ (เทียบกับพื้นที่ในโพรงมดลูก) ก็ทำให้มีปัญหาการฝังตัวของตัวอ่อนได้

เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) เป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้มีบุตรยาก บางการศึกษาพบสูงถึง 50% สาเหตุการเกิดเชื่อว่าเกิดจากประจำเดือนไหลย้อนกลับเข้าไปในช่องท้อง ทำให้เซลล์เยื่อบุมดลูกไปเกาะตามอวัยวะต่าง ๆ และเจริญต่อ ทำให้แต่ละรอบเดือนที่มีประจำเดือนมีการหลุดลอก เลือดออกและอักเสบของรอยโรค เกิดเป็นพังผืดหรือ chocolate cyst ขึ้น

อาการของ endometriosis ขึ้นอยู่กับตำแหน่งรอยโรคและอวัยวะที่มีพังผืดไปเกาะ โดยมักสัมพันธ์กับช่วงมีประจำเดือน เช่น ปวดประจำเดือน ท้องผูกหรือท้องเสียช่วงประจำเดือน ถ่ายเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด เป็นต้น

จากการที่มีการอักเสบและเกิดพังผืดขึ้น ทำให้ผู้ป่วย endometriosis อาจเกิดความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ เช่น ท่อนำไข่ตันหรือทำงานได้ไม่ดี ความผิดปกติของการตกไข่ และ endometrial receptivity นอกจากนี้ chocolate cyst ยังมีความสัมพันธ์กับจำนวนไข่ที่ลดลงอย่างรวดเร็ว เนื่องจากน้ำในถุงน้ำซึ่งเป็นเลือดเก่า ๆ มีสารพิษต่าง ๆ และอนุมูลอิสระ ทำให้เนื้อรังไข่ที่เป็นจุดเก็บถุงไข่ตั้งต้น (primordial follicles) ได้รับสารพิษเหล่านี้โดยตรง ถุงไข่จึงลดลง

การรักษาเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่มีทั้งการใช้ยาและการผ่าตัด โดยการผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่มีพังผืดกดทับอวัยวะสำคัญข้างเคียง เช่น ท่อไต หรือ chocolate cyst มีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. ขึ้นไป เนื่องจากมีผลทำให้รังไข่เสื่อม หรือมีโอกาสแตกขณะเก็บไข่หรือขณะตั้งครรภ์ได้

มดลูกโตจากเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Adenomyosis)

Adenomyosis เป็นเนื้องอกไม่ร้ายแรงของมดลูกชนิดหนึ่ง แตกต่างจาก myoma ตรงที่ adenomyosis เกิดจากเยื่อบุมดลูกเจริญแทรกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้ไม่สามารถบอกขอบเขตของก้อนได้ชัดเจน เอาให้เห็นภาพชัด ๆ หมอชอบเปรียบเทียบ adenomyosis เหมือนเม็ดทรายในปูนซีเมนต์ที่แทรกไปทั่ว ๆ ในขณะที่ myoma เกิดจากกล้ามเนื้อมดลูก จึงเป็นก้อนที่มีขอบเขตชัดเจน

ผู้ที่เป็น adenomyosis อาจมีอาการปวดประจำเดือนและประจำเดือนมามากผิดปกติได้ เช่นเดียวกับ endometriosis เมื่อมีประจำเดือนจะมีการหลุดลอกออกของเซลล์ มีเลือดออกบริเวณรอยโรค ทำให้มดลูกบวมขึ้น มีการอักเสบ มดลูกบีบตัวผิดปกติ ตัวอ่อนจึงฝังตัวได้ยากและนำมาซึ่งภาวะมีบุตรยากในที่สุด

ผู้ที่มี adenomyosis ร่วมกับภาวะมีบุตรยาก หากมีอาการมากหรือมดลูกมีขนาดโตมาก อาจจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเลาะรอยโรคออกก่อนเพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตาม การที่ก้อนไม่ได้มีขอบเขตชัดเจน ทำให้ต้องเลาะรอยโรคออกและเย็บซ่อมมดลูกให้แข็งแรงเพื่อป้องกันการแตกของมดลูกขณะตั้งครรภ์ การผ่าตัด adenomyosis สำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตรจึงมักเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

PCOS เป็นสาเหตุของภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรังที่พบได้บ่อยในผู้มีบุตรยาก (อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับ PCOS ได้ที่นี่) การรักษา PCOS ส่วนใหญ่เป็นการปรับการใช้ชีวิต ปรับการรับประทานอาหาร ออกกำลังกาย และการใช้ยาเพื่อให้ไข่ตก แต่ในคนไข้บางรายที่มีอาการรุนแรงมาก มีฮอร์โมนเพศชายระดับสูง อาจไม่ตอบสนองต่อยากระตุ้นให้ไข่ตก การผ่าตัดผ่านกล้องเข้าไปเจาะรูที่รังไข่ด้วยจี้ไฟฟ้า (laparoscopic ovarian drilling) มักทำให้ผู้ป่วยกลับมามีไข่ตกได้ โดยเจาะข้างละ 4 จุด เท่านั้น เนื่องจากความร้อนจากการใช้จี้ไฟฟ้าหากจี้หลายตำแหน่งมากเกินไปอาจทำให้รังไข่หยุดทำงานได้ กลไกที่ทำให้ไข่ตกหลังการผ่าตัดยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากการที่ความดันภายในรังไข่ลดลง ทำให้ถุงไข่สามารถเจริญและตกได้

ต่อหมัน/ แก้หมัน (Tubal Reanastomosis)

การทำหมัน (tubal sterilization) เป็นการคุมกำเนิดถาวรที่สามารถทำได้ทั้งหลังคลอดหรือขณะที่ไม่มีการตั้งครรภ์ การทำหมันทำได้โดยการตัดบางส่วนของท่อนำไข่ออก เพื่อให้ท่อนำไข่ไม่ต่อเนื่องกัน ทำให้ไข่กับอสุจิไม่สามารถเกิดการปฏิสนธิได้ นอกจากนี้อาจใช้อุปกรณ์ที่ออกแบบมารัดท่อนำไข่ เช่น Falope ring มารัดที่ท่อนำไข่เพื่อปิดช่องทางด้านในก็ได้ผลเช่นเดียวกัน

อย่างที่หมอกล่าวไปว่าการทำหมันเป็นการคุมกำเนิดถาวร หมายถึงผู้ป่วยต้องหมายมั่นปั้นมือแล้วว่าชีวิตนี้ฉันจะไม่ท้องอีกแล้ว ปิดอู่เป็นการถาวร แต่อย่างไรก็ตามมันก็ไม่มีอะไร 100% เนาะ สถานการณ์ทางครอบครัว สังคม ฯลฯ อาจเปลี่ยนแปลงไป ทำให้มีความจำเป็นหรือความต้องการที่จะมีบุตรอีก จะทำยังไงดี? โดยทั่วไปทางเลือกสำหรับผู้ต้องการมีบุตรหลังจากทำหมันไปแล้วมี 2 แนวทาง คือ

1. ทำเด็กหลอดแก้ว การทำเด็กหลอดแก้วเป็นการเก็บเซลล์ไข่ออกมาปฏิสนธิกับอสุจิภายนอกร่างกาย เลี้ยงตัวอ่อนในห้องปฏิบัติการอีก 3-6 วัน แล้วย้ายตัวอ่อนกลับเข้าไปในโพรงมดลูก ทำให้ไม่ต้องใช้การทำงานของท่อนำไข่อีกต่อไป จึงไม่ต้องผ่าตัดแก้หมัน
2. การผ่าตัดต่อหมันหรือแก้หมัน สามารถทำได้ในกรณีที่ฝ่ายหญิงอายุไม่มากนัก (โดยทั่วไปแนะนำอายุไม่เกิน 37 ปี) ยังมีไข่อยู่จำนวนพอสมควร และอสุจิของฝ่ายชายปกติ (ถ้าอสุจิผิดปกติอาจต้องทำเด็กหลอดแก้วอยู่แล้ว ก็ไม่ต้องมาผ่าตัดให้เจ็บตัว) การแก้หมันทำได้โดยการตัดส่วนปลายที่ถูกปิดจากการทำหมันทั้งสองปลายให้เปิดออก แล้วเย็บท่อนำไข่ทั้งสองด้านกลับเข้าหากันด้วยไหมเส้นเล็ก ๆ อาจทำโดยการเปิดหน้าท้องและต่อผ่านกล้องจุลทรรศน์ (mini-laparotomy under microscope) หรือผ่านการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopy) ก็ได้

ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก (Congenital Malformation of Uterus)

ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกบางชนิดมีความสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยากหรือแท้งบ่อย เช่น มดลูกวิรูป (dysmorphic T-shaped uterus) ผนังกั้นช่องในโพรงมดลูก (septate uterus) (ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับมดลูกวิรูปหาได้ที่นี่) ความผิดปกติเหล่านี้มีผลต่อการฝังตัวของตัวอ่อนและการเจริญของทารกในครรภ์ จากโครงสร้างที่ผิดปกติของมดลูก การรักษาคือการผ่าตัดผ่านกล้องส่องโพรงมดลูกเพื่อแก้ไขความผิดปกติ (hysteroscopic metroplasty)

ความผิดปกติแต่กำเนิดของช่องคลอด (Vaginal Anomalies)

ความผิดปกติแต่กำเนิดของช่องคลอด เช่น ช่องคลอดตีบ (vaginal agenesis) อาจพบความผิดปกติของช่องคลอดอย่างเดียว หรือพบร่วมกับความผิดปกติของมดลูกด้วย ความผิดปกติของช่องคลอดอาจทำให้ประจำเดือนออกมาไม่ได้ หรือมีปัญหาทางการมีเพศสัมพันธ์ ทำให้ต้องมีการแก้ไข ไม่ว่าจะเป็นการขยายช่องคลอดหรือการผ่าตัด

ตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic Pregnancy)

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดได้หลายตำแหน่ง ที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ ท่อนำไข่ ปากมดลูก และแผลผ่าคลอด การรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีทั้งการใช้ยาและการผ่าตัด ซึ่งวิธีการผ่าตัดอาจแตกต่างกันตามตำแหน่งที่ถุงการตั้งครรภ์ไปฝัง

Future Trend

ปัจจุบันมีการศึกษาและนวัตกรรมในการรักษาที่น่าสนใจ เช่น การใช้ radiofrequency เพื่อส่งคลื่นความถี่สูงไปทำลายเนื้องอกมดลูกโดยไม่ต้องผ่าตัด การใช้ mesenchymal stem cells ในการรักษาภาวะรังไข่เสื่อมก่อนวัย (premature ovarian insufficiency) ถ้ามีข้อมูลใหม่ ๆ อะไรที่น่าสนใจ หมอจะรีบมาอัพเดทให้อ่านกันเลยจ้า

สรุป

เอกสารอ้างอิง

1. Bortoletto, Pietro et al. Reproductive surgery: revisiting its origins and role in the modern management of fertility. Fertil Steril 2023, 120, 3, 539 - 550.